Japan Community Health care Organization

 Saitama Medical Center 副院長

児玉 隆夫 醫師

引言

本院雖有進行MIS-TKA，但止血帶在骨水泥固定時，只能使用約20分鐘。手術中不使用止血帶的優點，除了使靜脈栓塞的頻率減少，還有其他優點：減少神經肌肉的壓迫障礙、初次使用者在進行TKA時不需在意止血密封時間、手術快開始前所投與的抗生素會確實抵達手術區、以及在手術中可一邊確認出血點一邊確實地進行止血密封操作等。另一方面，就缺點而言：對於不熟悉止血密封操作的醫師來說，有變得難以確保良好視野的可能性。不使用止血帶來進行手術時，雖有害怕大量出血的醫師，但恐怕是因為對於在手術中解除止血帶時的印象太強烈。實際上，並不會有如解除止血帶時般的出血。若是能連來自關節囊切開部、十字韌帶周圍、半月板切除部以及大腿骨遠端前滑膜脂肪組織切除部的出血都確實地進行止血密封的話，幾乎不會發現來自切骨部的出血。再者，若使用本次介紹的Aquamantys bipolar(Bipolar sealer)，則可低侵害且簡單地進行手術中止血密封，故伴隨止血密封操作的壓力會明顯地變少。

Aquamantys bipolar是結合射頻(RF)能量及生理食鹽水於外科手術部位進行軟組織的止血密封。相較於射頻手術刀(Radio Knife)更低約200℃的AQUAMANTYS可於100℃發揮止血密封効果，藉此可降低的煙產生及不造成組織碳化地進行骨骼軟組織的止血密封。但是，因也有使用方法錯誤而引起皮膚的燒傷等之合併症的可能性，故在此針對在TKA中之適當使用方法進行陳述。

特徴

最大的特徵是手術中止血密封為低侵害且簡單地進行。於TKA中，來自軟組織的出血主要見於關節囊切開部、十字韌帶周圍、半月板切除部、以及大腿骨遠端前滑膜脂肪組織切除部。在使用一般射頻手術刀的凝固止血密封中，必須利用鑷子將出血點一個一個地夾住以進行凝固，但此方法除了費時以外，來自半月板後方及後十字韌帶周圍的出血有難以確認出血點且操作繁雜的情形。另一方面，若使用Aquamantys bipolar，除了只要輕輕碰觸出血點周圍即可止血密封以外，因不會將組織燒焦故可將侵害抑制到最小。Aquamantys bipolar雖昂貴，但在可讓手術者沒壓力地進行手術中止血密封、以及可在手術中確實地止血密封且減少手術後的出血量1)、結果使輸血率也降低1)的意義上而言，被認為有符合價格的價值。

皮膚切開後，將來自膝前面的穿通血管的出血先利用Aquamantys bipolar進行凝固(圖1)。因來自皮下組織的出血經短時間便會自然止血，故不進行凝固。對皮下組織使用Aquamantys bipolar時產生皮膚灼傷的可能性高，因此必須注意。

關節囊切開部的止血密封操作是整個手術過程中最重要的止血密封關鍵重點。若未將來自關節囊的出血確實止血密封，則無法確保清楚的手術區。於關節囊切開部，將Aquamantys bipolar以輕輕碰觸的方式對碰觸面進行止血密封。未能一次止血密封的地方，以點進行精確地止血密封(圖2)。因一邊以生理實驗水沖洗一邊以射頻進行止血密封，故組織不會燒焦，可一邊收縮血管的膠原一邊進行止血密封。

關節囊在近位的股內側肌切開部與膝蓋骨上內側緣(圖3)、以及脛骨近位端最會出血(圖4)。無驅血的話可一邊目視出血點一邊確實地進行凝固，但即使進行驅血，血管內的少量血液亦會滲出，故建議最好是以該處為基準進行凝固。股內側肌的顏色雖會改變，但並不會碳化。
雖也切除股骨組件的前方凸緣部位所碰觸處的滑膜脂肪組織，但此切除緣會出血，故也將此處進行凝固(圖5)。然而，來自骨表面的出血相當難凝固，故建議利用Bone Wax進行止血密封。
脛骨切骨量以外側參考點決定的情況，若預先將外側半月板前節切除則容易獲得視野，但此時會有來自半月板前中節移動部位邊緣的出血。若為MIS則視野狹小，以往亦難以在同部位進行止血密封，但使用Aquamantys bipolar的話便能簡單地止血密封(圖6)。

當切除ACL與PCL時，常會從該處附近出血，但此處為難以確認出血點的位置。
利用止血鉗(止血鑷子)夾住仍不太能止血密封時，會對手術者造成很大的壓力。若為Aquamantys bipolar，則不需要利用鑷子夾住，可大範圍地凝固，因此可簡單地進行止血密封(圖7)。而且，將膝蓋彎曲90度時，神經血管束會移動至後方，故利用凝固到達距離為2mm的Aquamantys bipolar，首先便不會有將此等重要的組織凝固的危險性。
將股骨髁部後方的骨刺切除，將穩固沾黏的關節囊緩緩地局部剝離時，會有來自關節囊的些微出血，但雙極電燒的前端彎曲，因此即使是後方的死角也可進行止血密封(圖8)。
股骨的切骨完成後，再次進行PCL切除周圍及後方關節囊的止血密封，但如前述，能夠在熱不到達深處的情況下進行凝固(圖9)。

通常認為，比起内側半月板切除，外側半月板切除較多見出血。尤其會看到來自膝窩肌腱的前外側的動脈性出血，因此建議此處最好確實地進行凝固(圖10)。 膝蓋骨切骨後，其近位端會殘留乾燥鬆散的軟組織，但若不確實地進行切除，則會引起Patella clunk syndrome 或Patella crepitus syndrome(圖11)。利用雙極電燒將此軟組織進行凝固後，利用咬骨鉗進行咬除後(圖12)，可將軟組織乾淨地清除(圖13)。連平常使用止血帶進行手術的醫師，在幾次試著不使用止血帶進行手術後，也會知道該止血密封的出血點，因此收穫良多。

在Aquamantys bipolar引進前所進行的單側TKA358例、與在引進後所進行的單側TK A312膝的手術中出血量的比較檢討。相對於引進前手術中出血量為16 8±10 0 g，引進後為132±84g，確認出血量有意義地減少(p<0.0001)。在本院，在引進Aquamantys bipolar後便廢止了手術後持續吸引引流、也中止自體血液、使可動 區域訓練開始時間延後1天、甚至對一部分的患者引進在關節雞尾酒療法添加 Kenacort，因此無法直接比較兩組之間的預估出血量，但作為參考，記載了引進Aquamantys bipolar後的資料數據。引進Aquamantys bipolar後(179個病例：全部病例皆無引流、無自體血液、自CPM 開始第3天早上在雞尾酒療法中添加Kenacort)的手術後第3天的預估出血量為625±250g，Hb値為10.4±1.3，在呈現最低的Hb 値的病症例中Hb値也有7.5，最終沒有需要輸血的病例。

結語

Aquamantys bipolar為低侵害且簡單地進行手術中止血密封。
而且，在減少手術者的壓力的意義上來說，也認為是優異的設備。

文獻

1. Marulanda GA, Krebs Ve, Bierbaum BE, et al. Hemostasis using a bipolar sealer in primary unilateral total knee arthroplasty. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2009;38(12):E179-183.